שנת אלף תשע מאות עשרים וארבע, ב- 23 לאפריל , בשעה 03:30 בבוקר,

נולדה בפריז ברובע החמישי, ברח' מונז' מס' 114, תינוקת ממין נקבה שקיבלה את השם ז'קלין.

נולדה לקלוד פרונסוא גותייה ולמרגרט לבית פיירון.

נעשה בפריז 27 לדצמבר 1923

נחתם על ידי עוזר ראש הרובע בשם ראש הרובע

חותמת: משוחרר מהחתמת חותמת בהתאם לסעיף 14 של תקנת החוק מ- 14 ליוני 1938

נתקבלו דמי משלוח בסך : 2.5 פרנק